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随州医保: 城乡居民高血压糖尿病门诊保障来啦!

  为增强基本医保门诊保障能力,进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,随州市《关于落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的通知》出台了!针对部分“两病”患者的门诊用药需求,患有高血压、糖尿病的城乡居民医保参保人,在买药上所花的钱将进一步减少!

  为何要出台“两病”政策?
  报销标准如何界定?
  报销范围又包括哪些?
  随州医保局进行了详细解读,
  一起来看看吧!

  明确保障对象
  这个政策是一个对特定人群、特定的支付项目的保障政策。这里不包括职工医保人群,因为职工医保人群采取的是统帐结合模式,门诊用药基本可以通过个人账户解决,是有制度安排的。

  明确用药范围
  为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。明确了“四个优先”,优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种,这“四个优先”体现了临床的必要性,保证了药品的质量以及合理的价格。

  明确保障水平
  1. 已享受门诊特殊慢性病待遇的,继续按现行政策执行。对未纳入门诊特殊慢性病保障范围,但需采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”参保患者,降血压、降血糖的药物纳入门诊保障范围。
  2.“两病”门诊用药不设起付线,政策范围内费用医保基金支付 50%,高血压每年最高支付限额300元、糖尿病每年最高支付限额350元、同时符合高血压和糖尿病标准的每年最高支付限额400元,最高支付限额包含门诊统筹年支付指标。
  3. 已享受“两病”门诊用药的参保居民,鉴定达到特殊慢性病中高血压、糖尿病标准的,享受门诊慢性病待遇,“两病”门诊用药医保待遇自动取消。住院期间不享受“两病”门诊用药医保待遇。

  规范服务管理
  各地医保经办机构或委托乡镇医保服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心,受理审核《随州市城乡居民“两病”门诊用药申请表》,将符合条件的患者信息录入城乡居民医疗保险信息系统,发放《城乡居民“两病”门诊用药证》,患者次月即可享受“两病”门诊待遇。
  参保患者自愿选择一家二级及以下定点医疗机构作为“两病”门诊用药定点医疗机构开具处方,处方可长期使用,用药剂量原则上不超过一个月,购药费用通过本人的社会保障卡进行结算。

  “保基本、可持续、惠民生、推改革”
  坚持“既尽力而为、又量力而行”原则
  进一步完善“两病”门诊用药保障机制
  提高基本医保门诊保障能力
  减轻患者门诊用药费用负担
  附:《关于落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的通知》
  关于落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的通知
  各县、市、区医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局:
  为贯彻落实《省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会、省药品监督管理局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(鄂医保发〔2019〕69号)精神,切实解决我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障问题,现结合我市实际,就有关事项通知如下:
  一、保障对象
  参加随州市城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期内的参保人员,经本市二级及以上医保定点医疗机构指定的责任医师规范诊断,确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的“两病”患者。
  二、责任医师备案
  二级及以上定点医院应向所在地医保经办机构申报备案本院确诊“两病”的责任医师。申报责任医师应具备的条件:⑴高血压、糖尿病相关专业;⑵主治医师及以上技术职称;⑶责任心强,在职在岗;⑷两年内未受过医保部门处罚。
  三、诊断及用药方案
  责任医师在接诊病人时,应核实病人身份,细致询问病史,进行体格检查,必要时行辅助检查,根据病情评估拟定具体用药方案后填写《随州市城乡居民“两病”门诊用药申请表》。每种疾病治疗方案用药品种原则上不超过3种,并明确各药品剂型、规格、用法、用量。
  四、备案及发证
  各地医保经办机构或委托乡镇医保服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心,受理审核《随州市城乡居民“两病”门诊用药申请表》,将符合条件的患者信息录入城乡居民医疗保险信息系统,发放《城乡居民“两病”门诊用药证》,患者次月即可享受“两病”门诊待遇。

  五、就医管理
  城乡居民“两病”门诊用药指定的定点医疗机构,应设置专门诊室,配专(兼)职医师接诊。按照就近、方便的原则,参保患者自愿选择一家二级及以下定点医疗机构作为“两病”门诊用药定点医疗机构,持本人《城乡居民“两病”门诊用药证》和社会保障卡,到选择的定点医疗机构门诊就医购药,接诊医师根据《城乡居民“两病”门诊用药证》中的药品开具处方,处方可长期使用,用药剂量原则上不超过一个月。居民如果需调整用药方案,需由“两病”责任医师重新确定。购药费用通过本人的社会保障卡进行结算。
  六、用药范围
  定点医疗机构 对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,按国家基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。各医疗机构的“两病”药品价格要执行省医疗保障局规定的 “两病”药品价格标准。各医保经办机构应加强监管,对高于规定标准的药品费用,医保基金不予支付。
  七、医保待遇
  城乡居民“两病”门诊用药不设起付线,政策范围内费用医保基金支付 50%,高血压每年最高支付限额300元、糖尿病每年最高支付限额350元、同时符合高血压和糖尿病标准的每年最高支付限额400元,最高支付限额包含门诊统筹年支付指标。已享受特殊慢性病中高血压、糖尿病医保待遇的参保居民不得同时享受“两病”门诊用药的医保待遇。已享受“两病”门诊用药的参保居民,鉴定达到特殊慢性病中高血压、糖尿病标准的,享受门诊慢性病待遇,“两病”门诊用药医保待遇自动取消。住院期间不享受“两病”门诊用药医保待遇。
  八、用药保障
  各城乡居民“两病”门诊用药指定的定点医疗机构,要根据“两病”门诊用药的需求,保证药品质量和供应,优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。
  九、规范管理服务
  医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理,突出医保经办在落实“两病”用药保障中的关键作用,建立健全“两病”用药保障运行统计分析制度。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫健部门要完善家庭医生签约服务管理,依托基层医疗机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账,落实基层医疗机构和全科医师责任,为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。市场监督管理部门要加强“两病”用药生产、流通和配送环节监管。
  随州市医疗保障局
  随州市财政局
  随州市卫生健康委员会
  随州市市场监督管理局
  2019年12月12日
  附《随州市城乡居民“两病”门诊用药申请表》

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