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随州医保.大病保险.医疗救助政策! 详情来啦!! 随州市医保扶贫政策

    城乡居民基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一,保险基金大部分由国家财政补贴,个人缴费不足三分之一,如2020年个人缴费250元,国家补助至少520元。

居民只有参加城乡居民基本医疗保险,住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险政策进行报销,看病负担才能大幅减轻,才能有效防止个人和家庭因病返贫致贫。

一、医保怎么参
1.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?
    为本市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员外的所有城乡居民(包括在校大学生、普通中小学校学生、中职学校学生、特殊教育学校学生和学龄前儿童)。
2.城乡居民如何参加基本医疗保险?
符合参加城乡居民医保条件的城乡居民,原则上应当以家庭为单位,在居住地的村(社区)组织下集体参保。
3.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?
原则上应当在上一年度年底前(9月1日至12月31日登记、缴费,外出务工或返乡居民续保时间可延长至次年2月底)缴纳下一年度参保费用。缴费后,次年1月1日12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。
4.新生儿如何参保?
    1)新生儿父母任意一方参加省内医保并按规定缴费,新生儿可在其父母任意一方参保地或新生儿户口所在地办理参保登记手续,免缴当年的居民医疗保险费,从出生之日起享受城乡居民医保待遇。
(2)新生儿父母不在省内参保的,新生儿在户口所在地以本人身份交足当年个人缴费部分的,自出生之日起享受城乡居民医保待遇。
5.建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策?
对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。对同一贫困人口符合多种资助缴费政策的,按照就高不就低的原则执行,不重复资助。

二、有病怎么看
1.是不是在任何医院看病都可以报销?
不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅,各地医保局网站、微信公众号等进行查询。
2.城乡居民参保人员应该如何就诊?
1)城乡居民参保人员根据病情应首选参保地镇(办事处)卫生院(社区卫生服务中心)、二级及以下定点医院(含妇幼保健院)三级定点医院。
2)因病情需转诊到省内定点医院、省内部级定点医院和其他医院,应按卫生健康部门分级诊疗制度办理转诊手续。级别越高的医院,报销比例越低。
    3)没有办理转诊手续,直接到省内上级医院或省外就医的,将会降低报销比例。
3.城乡居民参保人员应该如何转诊?
农村贫困人口按规定转诊到市内三级医疗机构(指市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院,含曾都医院)就诊,享受精准扶贫政策。
重点说明:县域外市内按规定办理转诊手续的、在指定医疗机构就医的,一样能享受“985”政策。
农村贫困人口确因病情需要,按规定程序转省内市外定点医院起付标准为750元 ;转省内部级定点医院和省外医院起付标准为1000元。报销比例在城乡居民基本医疗保险的基础上提高5%。
未按规定程序转诊到县域外医疗机构就诊的,按城乡居民基本医疗保险有关政策报销。
外出务工人员在务工地因病就医比照参保地政策执行。
4.如何按政策异地就医?
(1)城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,需要到本市州以外或外省住院治疗的,应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续,备案后可持社保卡到异地就医,出院时凭社保卡直接结算,只需缴纳个人自付部分。
    (2)未备案而自行到外地就医的,不享受异地就医直接结算政策,需持住院手续及票据到参保地县区医保局,按当地规定办理报销手续。

三、费用怎么报
1.建档立卡贫困人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策?
总体保障目标:通过基本医保、大病保险、医疗救助、 补充保险“四位一体”工作机制,确保农村建档立卡贫困人口县域内、政策范围内住院医疗费用报销比例达到90%;重症大病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%。农村贫困人口县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在 5000 元(不含起付标准)以内。
2.基本医疗保险怎么报?
    (1)住院起付线标准。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿等特殊群体住院费用报销不设起付标准,其他建档立卡农村贫困人口县域内一、二、三级定点医疗机构住院治疗起付标准分别为100元、200元、300元。
(2)住院报销比例。农村贫困人口在县域内定点医院住院治疗的,基本医保(不含大病保险)政策范围内报销比例统筹区域内一级医疗机构为90%;二级医疗机构为80%;三级医疗机构为70%。
3.大病保险怎么报?
(1)大病保险起付标准。农村贫困人口大病保险起付线标准为5000元。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。
(2)大病保险报销比例。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额,在5000元以上至3万元(含)报销65%;3万元以上至10万元(含)报销70%;10万元以上报销80%。
农村贫困人口以一名普通居民为标准,起付线下降了7000元,报销比例提高了5%。大病保险取消封顶线(居民封顶线为30万元)。
4.医疗救助怎么救?
(1)住院医疗救助无起付线。农村贫困人口经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付住院医疗费用(不含住院起付标准)都纳入医疗救助。
(2)住院医疗救助比例。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿,政策范围内自付住院费用全额救助。其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用,按70%比例给予基本住院救助。政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用,经大病保险报销后,按70%比例给予重特大疾病住院救助,其年度最高救助限额为3万元。
(3)门诊救助。对农村特困人员按照每人每年不少于500元的标准给予门诊救助,救助资金直接拨至农村分散供养特困人员个人账户或农村特困人员集中供养机构。
(4)城乡低保对象住院救助。救助标准按照建档立卡贫困人口救助标准执行。

5.补充医疗保险怎么报?
(1)农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊(含住院分娩和无第三方责任的外伤),经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,政策范围内住院医疗费用(不含基本医疗保险起付标准费用)报销比例达不到90%的,由补充医疗保险补足到90%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元(含5000元)以内。
(2)农村贫困人口大病、特殊慢性病门诊自付费用在县域内、政策范围内纳入兜底保障,报销比例达不到80%的,由补充医疗保险补足到80%。
6.什么是政策范围内医疗费用?
    《湖北省基本医疗保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》《湖北省医疗服务设施目录》三个目录中,以下三类费用为政策范围内医疗费用,基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。
(1)“甲类目录”的费用;
    (2)“乙类目录”费用的90%;
(3)部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。
7.关于住院政策外费用比例
农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%,二级、三级医疗机构不超过8%,县域外省内三级医疗机构不超过10%;超出规定比例的医疗费用,市域内由医疗机构承担。
8.不能享受医保报销政策的情形有哪些?
(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;
    (2)自杀、自残的(精神病除外);
(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;
(4)工伤、交通(意外、医疗)事故等明确由他方负责的;
(5)出国出境就医的;
(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;
(7)按有关规定不予补偿的其他情形

四、报销怎么办
1.如何享受“一站式”即时结报?
城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用,在下列情况下,基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报,患者出院时只缴纳个人自付部分。
(1)在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的;
(2)办理了转诊和备案手续,并持社保卡异地就医住院治疗的。
2.如何享受重大疾病报销?
(1)重大疾病病种(共6 种)。包括慢性肾功能衰竭透析治疗(含促红素和低分子肝素)、器官和组织移植后抗排异药物治疗(含肝肾功能和药物血浓度检查费)、恶性肿瘤(包括白血病)放化疗(不含辅助治疗药物)、血友病及地中海贫血治疗(含使用凝血因子或输血费用等)、重型精神病药物治疗、耐药性肺结核药物治疗。
(2)重大疾病门诊实行备案管理。参保居民持二级及以上医院出院记录、诊断证明到参保地医疗保障部门申报审核备案。
    (3)医疗待遇。参保居民重大疾病患者在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用报销 70%(其中肾功能不全患者符合规定的透析报销 80%),当年政策内累计费用纳入基本医疗保险合并计算。符合大病保险政策的,纳入大病保险报销。

3.如何享受门诊特殊慢性病报销?   
(1)特殊慢性病病种(共17 种)。高血压病(伴心、脑、肾等重要器官损害)、冠心病、器质性心脏病(伴二度心衰)、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、类风湿性关节炎(含强直性脊柱炎)、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺病(含肺心病)、恶性肿瘤、癫疯病、糖尿病(伴并发症)、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、精神分裂症、慢性重症肝炎抗病毒治疗等。
(2)办理门诊特殊慢性病证。参保居民符合特殊慢性病病种的患者需提交二级及以上医院出院记录、医学诊断证明等相关资料、交所属辖区镇(办事处)医保服务中心,由各镇(办事处)医保服务中心每季度末集中上报至上级医疗保障部门,由医疗保障部门组织专家评审。对符合标准的人员,颁发《特殊慢性疾病证》。
(3)医疗待遇。参保居民特殊慢性病患者符合规定的门诊医疗费用每年起付线200元,起付线以上部分,每月200元以内报销60%,年报销1200元封顶。参保居民患有两种以上慢性病得,每月增加30元,年报销1400元封顶。   

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  • 浙江的随州老乡 LV1 路人
    2楼
    楼主您好!我爱人一直在浙江温州工作生活,今年4月份因乳腺癌在温州一医(三甲)做根治切除手术,她是19年在老家殷店交的新农合,不知能否报销?如何办理?敬请赐教!!!
    5-26 21:22
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  • 浙江的随州老乡 LV1 路人
    3楼
    楼主您好!我是一直在浙江温州工作生活的随州殷店人,经常看看随论。刚好看到您发的此帖,有个问题想咨询下您。我爱人今年在温州一医查出乳腺癌,并于2020年4月份在温州一医院(三甲)做了全乳切除根治手术。这种情况老家新农合可以报销吗?如何办理?(我爱人今年52岁,是19年12月份开始在老家交的2020年的新农合费用)希望得到您的指导,谢谢!
    5-26 21:32
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  • 浙江的随州老乡 LV1 路人
    4楼

    附病理报告
    5-26 21:41
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  • 拂晓森林 LV6 路人
    5楼

    浙江的随州老乡 发表于 2020-5-26 21:22楼主您好!我爱人一直在浙江温州工作生活,今年4月份因乳腺癌在温州一医(三甲)做根治切除手术,她是19年 ...

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    5-27 17:09
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  • 浙江的随州老乡 LV1 路人
    6楼
    谢谢您的指导!
    5-29 18:35
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